TORSION TESTICULAR Temas para pediatras
Evolución de la gónada en ratas sometidas a distintos tiempos de torsión
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Introducción:
La torsión testicular es una patología frecuente, en la que el tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento quirúrgico es lo único que puede evitar la pérdida de la gónada. El objetivo del trabajo fue evaluar las alteraciones histológicas del testículo luego de distintos períodos de torsión. ampliar

Material y Métodos:
se utilizaron 71 ratas, de entre 3 y 5 meses de edad. Provocamos la torsión del cordón espermático en ratas, que se dividieron en grupos de distintos tiempos de torsión y se biopsiaron luego de un período de 24, 48 y 72hs de torsión y después de 2 meses. ampliar

Conclusión: se concluyó que las ratas con mayor tiempo de torsión tuvieron lesiones histológicas más graves e irreversibles, con pérdida de las funciones endócrina y reproductiva, mientras las de menor tiempo presentaron lesiones leves con conservación de ambas funciones, y en algunos casos histología normal. ampliar

INTRODUCCION:
La torsión testicular está incluída entre las patologías donde es necesario abreviar el tiempo transcurrido desde la aparición del primer síntoma hasta la intervención quirúrgica, para evitar lesiones irreversibles y problemas médico-legales. (7)

La torsión se produce en sentido axial, llevando a la gónada a una primera fase de edema por congestión y ectasia vascular y una segunda fase de infarto por sufusión hemorrágica y finalmente a la gangrena gaseosa. (4)

La causa concreta de la torsión testicular se desconoce. Existen situaciones que favorecen su aparición: un cordón espermático largo, escroto amplio, reflexión alta de la vaginal en el cordón, ausencia de gubernaculum testi, unión distante de testículo y epidídimo, criptorquidia y traumatismos. (5 - 8)

La viabilidad de la gónada es posible en destorsiones logradas antes de seis horas de iniciados los síntomas. Existen casos de hasta cinco días de evolución sintomática con posterior recuperación gonadal. (1)

Lainsuficiencia vascular tiene distintas graduaciones, dependiendo del ángulo de las vueltas de torsión del cordón espermático. (3)

Clínicamente se presenta con
dolor sobreagudo, pero cada vez se observa un mayor número de pacientes en los cuales el comienzo es de ligero dolor testicular recidivante que cede espontáneamente. (2 - 5)

El objetivo del presente trabajo consistió en evaluar, en un período inmediato y alejado, las alteraciones histológicas del testículo en ratas, partiendo de la hipótesis de que a mayor tiempo de torsión, mayores y más importantes lesiones.
MATERIAL Y METODOS:
Se utilizaron 71 ratas endocriadas de la línea "b" del Instituto de Investigaciones Médicas de Rosario (bIIM), pertenecientes al bioterio de la Cátedra de Fisiología Humana de la Facultad de Ciencias Médicas.

Los animales con edades entre 3 y 5 meses, se dividieron al azar en seis grupos:
. Grupo I: Torsión provocada de testículo, biopsia y evaluación histológica a las 24 horas (n= 12).
. Grupo II: Torsión provocada de testículo, biopsia y evaluación histológica a las 48 horas (n= 19).
. Grupo III: Torsión provocada de testículo, biopsia y evaluación histológica a las 72 horas (n= 15).
. Grupo IV: Torsión provocada de testículo, destorsión a las 24 horas y evaluación histológica a los 2 meses (n= 6).
. Grupo V: Torsión provocada de testículo, destorsión a las 48 horas y evaluación histológica a los 2 meses (n= 13).
. Grupo VI: Torsión provocada de testículo, destorsión a las 72 horas y evaluación histológica a los 2 meses (n= 6). Se registró el peso de cada animal antes de proceder a la torsión testicular y previo a la biopsia.

Todos los animales recibieron anestesia general. La inducción se efectuó con éter sulfúrico hasta la pérdida de los movimientos. Luego se mantuvo con droperidol- fentanyl inyectado por vía intramuscular en dosis única de 0,1 ml/ 100 mgr. de peso corporal. Se les rasuró la región inguino-escrotal y se pinceló la zona con yodopovidona.

La técnica quirúrgica consistió en abordaje inguinal y exteriorización del testículo provocando sobre el eje axial del cordón espermático tres giros de torsión. Luego se fijó el testículo a la vaginal. Los animales se aislaron en jaulas individuales.

Se realizó, en un grupo de prueba, la sección cuadriculada de la albugínea para evitar mayores daños al disminuir la tensión sufrida por el parénquima, como sugieren cirujanos que aplican esta técnica en niños, pero no fue útil por la friabilidad de la albugínea con pérdida casi total del parénquima a través de las incisiones.

El material fue fijado en líquido de Bouin por dos horas, luego se incluyó en parafina y se realizó tinción con hematoxilina - eosina y cortes semiseriados para el estudio histopatológico.

La evaluación estadística fue análisis de la variancia, no paramétrico, con un solo criterio de clasificación, por rangos de Kruskal - Wallis.
RESULTADOS:
Macroscópicamente, en el momento de la biopsia o de la destorsión, el peritoneo estaba engrosado y friable, y el cordón espermático con ángulos agudos de torsión y engrosamiento. Se observó hidrocele reaccional. El testículo se presentaba con moderada cianosis o hemorrágico a las 24 horas de torsión; rojo violáceo, tenso y su albugínea cubierta por fibrina a las 48 horas de torsión; rojo vinoso, de menor tamaño y consistencia disminuida a las a las 72 horas de torsión.


Grupos I, II y III: Se encontró una disminución significativa de peso en los animales de los 3 grupos y fue mayor en los de mayor tiempo de torsión (dI: -12,17 g, p< 0,005; dII: -19,54 g, p< 0,005; y dIII: -28,33 g, p< 0,005). Las lesiones anatomopatológicas encontradas fueron clasificadas en 4 categorías: leve, moderada, grave y muy grave, a partir de las cuales pueden inferirse el estado de las funciones endócrina y reproductiva del testículo.

Categoría Función testicular Anatomía patológica
Leve Reproductiva-endócrina Túbulos e intersticio normales, hemorragia focal o subcapsular aguda.
Moderada Endócrina Túbulos retraídos, espermatozoides disminuidos o ausentes, gonias y células de Leydig conservadas
Grave No Atrofia tubular, infarto hemorrágico, piocitos, polimorfonucleares y fibrina, necrosis aislada, trombos vasculares y reacción gigantocelular.
Muy grave No (con riesgo de muerte) Necrosis masiva, colonias bacterianas, desaparición celular.
Tabla 1. Categorías e inferencia de la función testicular según hallazgos histológicos en ratas pertenecientes a los grupos I,II y III.

En base a estos criterios, se evaluaron los animales que formaban cada grupo. Los resultados se observan en la figura 1. Adjudicando un puntaje a cada categoría, pudo verificarse diferencia significativa entre los 3 grupos (análisis de la variancia, no paramétrico, con un solo criterio de clasificación, por rangos, de Kruskal-Wallis: 21,37; p< 0,01)

Figura 1. Porcentaje de animales pertenecientes a las distintas categorías de gravedad según tiempo de torsión


Grupos IV, V y VI: Los hallazgos anatomopatológicos se clasificaron en 4 categorías.

Categoría Función testicular Anatomía patológica
1 Reproductiva-endócrina Normal
2 Endócrina Calcificaciones intraluminales, inflamación crónica y fibrosis intersticial
3 No No se reconoce tejido gonadal
4 Animales que no
sobrevivieron a los 2 meses
 
Tabla 2. Categorías e inferencia de la función testicular según hallazgos histológicos en ratas pertenecientes a los grupos IV, V y VI.

En la figura 2 se esquematizan los resultados. Adjudicando un puntaje a cada categoría pudo verificarse una diferencia significativa entre los 3 grupos (análisis de la variancia, no paramétrico, con un solo criterio de clasificación, por rangos, de Kruskal - Wallis: H= 8,15; p< 0,025).

Figura 2. Porcentaje de animales pertenecientes a las distintas categorías según tiempo de torsión

En la figura 3, se muestran los porcentajes de muertes de las ratas en los distintos grupos (p< 0,05).

Figura 3. Porcentaje de muertes en ratas a los 2 meses de la torsión.

En la histopatología, se hallaron colonias bacterianas en los grupos con 48 y 72 horas de torsión (1 y 7 casos respectivamente), no así en los correspondientes a 24 horas de torsión.


Hallazgo casual: Al efectuar las biopsias, se observó en 10 ratas una torsión no tirante, posiblemente atribuída a cordones espermáticos largos. Estos casos fueron excluidos del análisis anterior ya que macroscópicamente el testículo presentaba características de normalidad o signos leves de lesión. Estos casos se presentan en la tabla 3.

Clasif. Normal Leve Moderada
Grupo
II 1 1 1
III 1 3 2
IV 1 - -
Total 3 4 3
Tabla 3. Clasificación histológica de los testículos que presentaban cordones espermáticos no tirantes (laxos)
CONCLUSION:
En el grupo I, el
59,2 % presenta lesiones leves y conservación de las funciones reproductivas y endócrinas; en el grupo II, la mayor parte presenta lesiones moderadas y en muy pocos lesiones leves, y aparecen las lesiones graves e incluso el riesgo de muerte; mientras que en el grupo III predominaron las lesiones muy graves y la muerte; en menor medida lesiones graves, con pérdida de ambas funciones testiculares.

Con los grupos en los que la biopsia se practicó a los 2 meses, los hallazgos son similares, a mayor tiempo de torsión mayor daño, pero en el grupo de 24 horas de torsión no se encontraron lesiones correspondientes a la categoría 1, si a la 2 y 3; en el grupo V las lesiones son de grados intermedios; y en el grupo VI lesiones más graves y riesgo de muerte, con pérdida de la gónada.

El hallazgo casual de cordones con torsiones laxas, podría explicar los casos de evolución sintomática de varios días, con posterior recuperación gonadal, ya que estos se presentaron con estudios histológicos normales y alteraciones leves, en la mayoría de los ratas.

La disminución de la biomasa observada en los animales, podría atribuirse a dolor peritoneal reflejo. La persistencia del mismo puede ratificarse por el hecho de que este decremento fue mayor cuanto más horas transcurrieron desde la torsión hasta su resolución quirúrgica.

La presencia de colonias bacterianas en la biopsia, fue mayor en los grupos de más tiempo de torsión, por lo que el riesgo de sepsis y muertes se incrementaron también en estos grupos.

La macroscopía alterada de la gónada no nos permite pronosticar resultados mediatos durante el acto quirúrgico.

Efectuada la destorsión, si no existen signos de gangrena húmeda o de toxicidad sistémica, conservar el testículo es prudente, y no una exéresis apresurada.

En conclusión pudimos establecer que cuanto mayor fue el tiempo de torsión, mayor fue el daño provocado. BIBLIOGRAFIA
1-Barkin, R.M.; Rosen, P.; Urgencias Pediátrica: Guía para tratamiento; Quinta edición, 653-55; Harcourt, Madrid, España; 2000.
2-Beherman, R. E.; Kliegman, R. M.; Jenson, H. B.; Nelson, Tratado de Pediatría; Decimosexta edición, Vol. II, 1800-1805; Mac Graw - Hill Interamericana, USA; 2000.
3-Doherty, G. M.; Goss, J.A.; Washington Manual de Cirugía; 547, Marbán Libros, España; 1998.
4-Dunne, P.J.; O' Loughlin, B.S.; Testicular torsion: time is the enemy; Journal of Surgery; 70 (6) : 441-2; Jun 2000.
5-Hereñu, R.C.; Urología Clínica, 126-128; Ed. El Ateneo; Bs. As, Argentina; 1995.
6-Hernandez, M. C.; Tratado de Pediatría, Vol. II, Octava edición, 1609-10; Ed. Ergon; Barcelona, España; 2001.
7-Matteson, J.R.; Stock, J.A. ;Medicolegal aspects of testicular torsion; Urology; 57 (4): 783-7; Apr 2001.
8-Seng, Y.J.; Moissinac, K.; Trauma induced testicular torsión: A reminder for the unwary; Journal of Accident and Emergency of Medicine; 17 (2): 381-2; Sep 2000.
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Dr. Osvaldo Novaira  -  Cirujano Pediatra
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