CONSTIPACION: DOS CAUSAS ORGANICAS Temas para pediatras
Trabajo publicado originalmente en la Revista Argentina de Cirugía. Volumen 60, numero 6, junio de 1991.
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RESUMEN:

La constipación es de frecuente consulta; el ano anterior y la enfermedad de HIRSCHSPRUNG de segmento ultracorto son causas orgánicas de su aparición temprana en la vida. La demora en sus diagnósticos, con prolongados tiempos antes de la resolución quirúrgica llevan a la instalación de megarrecto y encopresis, con riesgo al deterioro irreversible de la dinámica anorrectal.

INTRODUCCION:
La constipación es de diagnostico frecuente en la practica médica. Tanto el ano anterior como la aganglionosis ultracorta son causas orgánicas de estreñimiento temprano en la vida del paciente. Su diagnostico no siempre es precoz y el tiempo perdido en tratamientos médicos y consultas psiquiatritas llevan a molestias personales severas y cambios de conductas sociales por encopresis crónica.

El ano anterior con mínimo desplazamiento perineal es el extremo más moderado en el espectro de la malformación anorrectal. La
Corte sagital de anatomía femenina
Corte sagital de anatomía femenina
aganglionosis ultracorta representa la detención distal en la migración de los neuroblastos por los plexos mientericos parasimpáticos en su progresión cráneo-caudal.

El ano anterior se comporta con esfuerzo defecatorio doloroso, abombamiento perineal y constipación; la impactacion fecal crónica lleva a la encopresis por rebalsamiento. El megacolon aganglionar ultracorto se manifiesta como agudización controlable hasta ese momento, coincidente con cambios en la alimentación; no existe oclusión intestinal pero es la única forma de la enfermedad de
Corte sagital de anatomía masculina
Corte sagital de anatomía masculina
HIRSCHSPRUNG con evolución hacia incontinencia por rebalsamiento peri-fecalomas.
MATERIAL Y METODO:
Se operaron 6 pacientes portadores deano anterior con edades de 5 meses a 9 años. La sintomatología típica de intento defecatorio doloroso, protrusion de la piel perineal y constipación severa se corroboro con tacto rectal en los mayores del año de edad, al curvar el dedo explorador sobre el labio posterior del ano y detectar un pliegue perineal amplio hacia sacro-cóccix. La posición anal, levemente anterior, no siempre se ubica de modo excéntrico en la piel pigmentada del periné. El examen radiológico con enema baritada se
Ano anterior
realiza con jeringa para no sobrepasar estructuras anatómicas muy próximas a la piel del periné: en todos los casos se obtuvo la imagen de "repisa" anorrectal posterior y una abertura anal en posición anterior. La corrección consistió en anoplastia con esfinterotomía y desplazamiento mucoso parcial posterior.

Los pacientes operados por HIRSCHSPRUNG ultracorto fueron 10, con edades entre 6 meses y 12 años. El diagnostico se confirmo con jeringa baritada un segmento de 1 a 3 cm. de marcada estrechez y la gran dilatación rectal descansando sobre el plano muscular del elevador del ano. El tacto rectal no detecto segmento aganglionar estrecho, la persistencia baja de fecalomas vence la continencia muscular, borra cualquier dato de segmento estrecho y en algunos casos se palpan; a través de la piel perineal en presencia de un ano hipotónico. Se practicó en todos ellos la técnica de Lynn, consistiendo en esfinteromiomectomía
Defecograma
Defecograma (ano anterior)
posterior. RESULTADOS:
En todos los casos de ano anterior la mejoría fue inmediata, las deposiciones oscilaron entre 2 a 4 en el día, desapareció el síntoma dolor con el esfuerzo defecatorio y mejoro el comportamiento general.

En los pacientes portadores de aganglionosis ultracorta, con constipaciones de hasta 8 días o permanente encopresis, comenzaron a mantener limpio su ano con 1 a 2 deposiciones diarias; fue evidente la mejoría con deseo de alimentarse y cambio de personalidad.
DISCUSION:
En el ano anterior, corregida la repisa posterior, se anula el abombamiento doloroso defecatorio y se evita el deterioro irreversible al que puede llegar la dinámica anal.

En el megacolon ultracorto no son determinante de conducta quirúrgica el dosaje de acetilcolinesterasa ni la manometría por la zona yuxtanal hipoganglionar fisiológica para dosajes histoquímicos o por estar en recto normoinervado el balón de manometría.

La constipación severa con impactación de fecalomas vence la dinámica anorrectal, con encopresis por deslizamiento marginal de materia fecal blanda o liquida y por distintos tratamientos, que limitan la actividad social e incrementa la tensión familiar no disimulada.
Las medidas conservadoras nunca dan resultado en estas dos patologías que llegan, por obstrucción crónica, al megarrecto comprometiendo severamente la mecánica defecatoria
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Dr. Osvaldo Novaira  -  Cirujano Pediatra
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